Viene chiamato  “Neuroma di Morton” (detto anche metatarsalgia di Civinini-Morton), una sindrome nevralgica più frequente nel sesso femminile (circa l’80% di tutti i casi, con una età media di presentazione circa tra i 45 ed i 50 anni), che riconosce  la sua causa nel  coinvolgimento lesionale (comunemente un ispessimento da fibrosi perineurale) di uno dei nervi digitali plantari comuni del piede (più frequentemente il terzo) tra due delle teste metatarsali.

 

Il nervo digitale plantare interessato più comunemente dalla patologia è il terzo, che si trova posizionato tra il 3° ed il 4° metatarso. Ciascun nervo interdigitale comune provvede all’innervazione sensitiva delle due corrispondenti dita del piede. Nello specifico il terzo nervo interdigitale comune contribuisce alla innervazione del  terzo e  del quarto dito del piede. In percentuale  minore la patologia può coinvolgere il secondo nervo interdigitale, posto  tra il 2° ed il 3 metatarso, con una sintomatologia dolorosa quindi interessante il secondo e terzo dito del piede. In casi meno frequenti possono essere riscontrati più neuromi nello stesso piede e seppur molto raramente è possibile che la malattia interessi ambedue i piedi.

Meno comunemente la malattia  colpisce i nervi decorrenti nel quarto spazio e nel primo spazio intermetatarsale.

Il termine neuroma dal punto di vista istologico indica la lesione di un nervo contraddistinta da una fibrosi perineurale con associato edema endoneurale, con riscontro di degenerazione assonale e proliferazione vascolare locale, in assenza di fenomeni proliferativi del tessuto nervoso vero e proprio, che anzi risulta impoverito e disperso (Volpe A.,1989).

I nervi digitali plantari comuni  decorrono ciascuno nel proprio canale metatarsale, formazione anatomica situata nella regione intermetatarsale distale, in uno spazio delimitato ai lati dalle fibre perforanti, superiormente dal legamento metatarsale trasversale profondo ed inferiormente dal legamento trasversale metatarsale superficiale.

La causa  del formarsi della fibrosi perineurale all’origine della sindrome dolorosa può essere ricondotta a dei fenomeni di  stress meccanico prolungato ed alla compressione ripetuta a livello del canale osteofibroso, dove il nervo interdigitale passando al di sotto del legamento trasverso metatarsale profondo, tra le due ossa metatarsali che si trovano superiormente ai suoi lati, è più esposto agli eventuali insulti pressori.

Lo stress biomeccanico ripetuto nel tempo  può generare  intorno al tessuto nervoso interessato dalle forze compressive una sofferenza dei tessuti col conseguente costituirsi nel tempo di una fibrosi cicatriziale e quindi di un aumento di volume.

L’aumento di spessore diventa responsabile a sua volta di un ulteriore aggravamento del meccanismo compressivo e quindi di un ulteriore aumento della sintomatologia dolorosa percepita dal paziente.

Il meccanismo compressivo può essere favorito dall’utilizzo abituale di  calzature inadeguate o incongruenti, come ad esempio scarpe  troppo strette e/o con   punta accentuata

o dotate di un tacco troppo alto  e conseguente sovraccarico dell’avampiede con un incremento dello stress biomeccanico in corrispondenza della regione metatarsale ed una iperestensione  delle articolazioni metatarso-falangee. L’utilizzo di calzature comportanti una alterata e nociva biomeccanica può essere alla base di un meccanismo di sollecitazione meccanica da parte del legamento trasverso dei metatarsi e quindi conseguente  irritazione del nervo, elementi tutti capaci di determinare  una sorta di neuropatia da intrappolamento.

Il sovraccarico biomeccanico può essere condizionato inoltre da alcune alterazioni morfologiche o da specifiche  patologie dell’avampiede, come ad esempio il piede piatto o cavo , l’alluce valgo, l’insufficienza del primo raggio, una eventuale lassità dell’articolazione metatarso-falangea, etc.

Sintomi

Nella sua forma più classica il neuroma interdigitale di Morton viene riferito dal paziente come  un dolore di tipo urente riferito spesso come un “bruciore” localizzato nella maggior parte dei casi nella parte anteriore della pianta del piede, a livello  della regione metatarsale nello spazio interdigitale tra la testa del terzo metatarso  e quella del quarto.

Il dolore si  irradia al terzo e quarto dito lungo il territorio di competenza del nervo interessato. Possono essere riferiti altri sintomi come crampi ed alterazioni sensitive,  intorpidimento delle dita, parestesie, disestesie ed iperestesie.

In percentuale minore è interessato il nervo situato tra il secondo ed il terzo metatarso, con analoga sintomatologia irradiata lungo la regione corrispondente. Meno frequentemente vengono interessati dalla lesione due spazi interdigitali contemporaneamente. Il dolore viene spesso descritto dai pazienti come favorito dalla lunga deambulazione e riducentesi con il riposo e con la rimozione delle calzature, di tipo urente od acuto con anche alle volte cambio della localizzazione.

Il dolore  è comunemente riferito in associazione all’utilizzo di calzature strette, specie se provviste di tacco troppo alto, comparente durante la deambulazione e la prolungata stazione eretta od in seguito alle attività gravose per il piede. La sintomatologia comunemente migliora con la rimozione delle calzature.

Infatti il soggetto riferisce di frequente come, dopo prolungata deambulazione o stazione eretta, in seguito alla comparsa del dolore e della difficoltà alla deambulazione, la rimozione delle calzature ed il massaggio e la frizione della zona dolorosa effettuati dallo stesso paziente possano diventare una  necessità impellente al fine di alleviare la sintomatologia (segno della vetrina).

 Diagnosi

La tipologia dei sintomi riferiti dal paziente e le risultanze della valutazione clinica e dell’esame obiettivo possono permettere in molti casi di formulare un primo indirizzo diagnostico.

Mentre alla ispezione spesso non vengono riscontrate particolari anomalie, con la  palpazione localizzata può essere riscontrabile una tumefazione od un nodulo nella sede interessata dal dolore riferito. In particolare alla palpazione dello spazio intermetatarsale interessato generalmente viene evocato un dolore locale abbastanza importante con irradiazione verso i polpastrelli delle dita corrispondenti. Ai successivi test per la  valutazione della sensibilità possono essere riscontrate una ipoestesia ed una iperalgesia nella regione topografica di pertinenza del nervo interessato dalla lesione.

Praticando con una mano una compressione sui due lati dei metatarsi interessati e con l’altra mano (o come variante con il gommino della parte smussa di una matita) una pressione nella regione posta tra le due teste metatarsali può essere avvertito  un caratteristico “clic” accompagnato da dolore. Questo tipico segno prende il nome di “Segno di Mulder”, e permette nella maggior parte dei casi di confermare  l’orientamento diagnostico di neuroma di Morton.

Durante la valutazione della sensibilità con i test specifici   può essere riscontrata una ipoestesia e/o iperalgesia in corrispondenza della regione anatomica di pertinenza del nervo interessato. Può essere riscontrata inoltre una alterata sensibilità vibratoria valutata con l’utilizzo di un diapason.

Attraverso l’esecuzione dei corretti test diagnostici il medico specialista può pervenire ad una prima diagnosi provvisoria che potrà essere meglio definita e confermata dall’aggiunta di rilievi strumentali come l’esame radiografico, una ecografia dinamica ed eventualmente una risonanza magnetica.

La valutazione strumentale, oltre eventualmente a confermare la lesione, può permettere di procedere ad una corretta diagnosi differenziale, evidenziando od escludendo con criterio le altre patologie potenzialmente all’origine  di una sintomatologia similare, come ad esempio le artropatie metatarso-falangee, una eventuale neuropatia periferica, lesioni del nervo plantare mediale o laterale, la S. del tunnel tarsale, borsiti, neoformazioni, fratture da stress metatarsali, osteocondriti, etc.

Cure e Trattamenti

Come primo approccio, tranne nei casi più avanzati, dopo una valutazione specialistica, è possibile avviare un piano terapeutico con un trattamento conservativo.

L’approccio conservativo si attua con la eventuale modifica delle calzature utilizzate e l’uso di adatti sostegni plantari, la prescrizione di una terapia farmacologica con antinfiammatori e neuroprotettori, in alcuni casi selezionati con la terapia infiltrativa locale con cortisonici, eventualmente con alcune specifiche  terapie riabilitative, il tutto considerando attentamente il quadro clinico del paziente ed il riscontro di eventuali controindicazioni.

Sono da consigliare calzature molto comode, dotate di  una punta stondata ed ampia che  non sottopongano l’avampiede a vincoli o pressioni incongrue, provviste di un tacco abbastanza basso per  ridurre al minimo l’eventuale iperestensione delle articolazioni metatarso-falangee ed il sovraccarico sulle strutture dell’avampiede.

È inoltre preferibile se possibile adottare calzature oltre che sufficientemente comode dotate di allacciature regolate col minor serraggio possibile, in modo da evitare una pressione sul piede causa di ulteriore sovraccarico biomeccanico.

Possono essere inoltre utilizzate se consigliate dallo specialista delle ortesi plantari personalizzate realizzate su calco in gesso con effettuazione durante la presa dell’impronta di eventuali correzioni o compensi delle anomalie riscontrate in precedenza  nel singolo caso  (ad esempio la correzione di una iperpronazione, lo scarico delle teste metatarsali  od il sostegno  di un cavismo). I plantari così determinati dovranno essere realizzati in un adatto materiale con requisiti specifici adattati alle caratteristiche del singolo caso per cercare, oltre che di ridurre il sovraccarico biomeccanico, di adattarsi al meglio ai singoli casi,  con eventuali ulteriori modifiche indicate dallo specialista.
Può essere utile inoltre intrapendere uno specifico  trattamento fisioterapico con l’obiettivo di  un allentamento selettivo delle tensioni della fascia e di mobilizzare al meglio le articolazioni  delle teste metatarsali, al fine di arrivare a contrastare e modulare  il sovraccarico e la compressione sul nervo, oltre eventualmente ai trattamenti mirati alla riduzione della componente flogistica e dell’eventuale edema locale.

Nei casi in cui  la sintomatologia clinica rilevata e gli esami diagnostici strumentali evidenzino un quadro già in fase molto avanzata, od in caso di insuccesso della terapia conservativa effettuata, con persistenza nel tempo della sintomatologia dolorosa e della limitazione funzionale, può essere indicato, dopo una attenta valutazione specialistica, proporre eventuali interventi invasivi come la terapia infiltrativa con alcolizzazione (NAST) del nervo o la terapia chirurgica, consistente nell’asportazione selettiva del nervo interessato dal neuroma o nella decompressione selettiva.

Il nervo interdigitale riveste una funzione essenzialmente sensitiva, per cui in seguito alla eventuale rimozione chirurgica del neuroma, in assenza di complicanze, non è normalmente prevista come conseguenza una limitazione del movimento, ma di norma deriva quasi costantemente come risultante della ablazione della lesione soltanto un variabile deficit della sensibilità con eventuali alterazioni della stessa nella corrispondente area innervata.

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